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coughing & secretion 입원하게 된 동기: pneumonia,18 ~ 5. 색깔 : 정상 수분상태 : 정상 이상 유무 : 무 머리카락 : 숱이 별로 없고 모발이 가늘다.hwp 자료 (DownLoad)..0kg 출생시 특이사항 : 무 현재병력: 진단명 : Pneumonia, diarrhea, 체온: 구강(37도), 어머니, 외래치료 받으며 약 복용 알레르기 : 있음, watery diarrhea 10회 이상/day 있어 본원 응급실 통해 입원함. 몸무게 : 입원 당시 10.8℃였으므로 정상 맥박 : 심첨맥박으로 160회/min이였으므로 정상 호흡 : 44회/분 2) 피부 전반적인 상태 : 피부가 조금 건조한 편이다. 주근깨나 모반은 없다. 18 ~ 5. 일반적 정보 이름 : 박 00 성별 : 남 정보제공자 : 어머니 (정 OO) 출생일 : 2004년 3월 13일 나이: 현재 16개월 교육정도 : 미취학 출생력 : 재태기간 : 40주 분만형태: 자연분만 출생시 체중 : 4.0kg 출생시 특이사항 : 무 현재병력: 진단명 : Pneumonia, vomiting, non-projective vomiting 5회, diarrhea, 호흡수: 40~90, 직장(37.8℃, 단백질 알레르기 예방접종 : DPT  ......

 

 

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간호학 자료등록 폐렴(Pneumonia) case Report

 

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간호학 자료등록 폐렴(Pneumonia) case

 

[간호학]폐렴(Pneumonia) case

 

【 서 론 】

 

Ⅰ. 일반적 정보

 

이름 : 박 00 성별 : 남 정보제공자 : 어머니 (정 OO)

출생일 : 2004년 3월 13일 나이: 현재 16개월

교육정도 : 미취학

출생력 : 재태기간 : 40주 분만형태: 자연분만

출생시 체중 : 4.0kg

출생시 특이사항 : 무

현재병력: 진단명 : Pneumonia, Bronchial asthma

발병일 : 2005년 5월 6일

주호소(c/c): fever, diarrhea, vomiting, dyspnea, coughing & secretion

입원하게 된 동기: pneumonia, bronchial asthma로 본원 입원치료(2005. 5. 18 ~ 5. 30) 후 퇴원한 후에도 간간히 productive cough 있다가 내원 이틀 전부터 38~39℃ fever 3~4회/day 있으면...【 서 론 】

 

Ⅰ. 일반적 정보

 

이름 : 박 00 성별 : 남 정보제공자 : 어머니 (정 OO)

출생일 : 2004년 3월 13일 나이: 현재 16개월

교육정도 : 미취학

출생력 : 재태기간 : 40주 분만형태: 자연분만

출생시 체중 : 4.0kg

출생시 특이사항 : 무

현재병력: 진단명 : Pneumonia, Bronchial asthma

발병일 : 2005년 5월 6일

주호소(c/c): fever, diarrhea, vomiting, dyspnea, coughing & secretion

입원하게 된 동기: pneumonia, bronchial asthma로 본원 입원치료(2005. 5. 18 ~ 5. 30) 후 퇴원한 후에도 간간히 productive cough 있다가 내원 이틀 전부터 38~39℃ fever 3~4회/day 있으면서 productive cough 심해지고 내원 전날 non-bilious, non-projective vomiting 5회, watery diarrhea 10회 이상/day 있어 본원 응급실 통해 입원함.

입원날짜 : 2005년 6월 4일 응급실 통해 엄마에게 안겨서 입원함

입원당시 활력징후(v/s) : T : 37.8℃, P : 160/min, R : 44/min

사고와 상해 : 없음

투약 : pneumonia 와 bronchial asthma로 입원치료, 외래치료 받으며 약 복용

알레르기 : 있음, 분유, 단백질 알레르기

예방접종 : DPT : + (3회) 소아마비 : + (3회) 홍역 : + BCG : + 볼거리 : +

식습관 : 출생 시부터 분유로 인공수유

수면양상 : 간간히 기침하는 것 빼고는 별다른 수면 장애 없음

수면시간 : 11시간

배변습관 : 기저귀 사용해서 1~2회/day

가족력 : 가족구성: 아버지, 어머니, 누나

가족병력 및 유전질환 : 누나가 delayed development , Pneumonia 진단 받음

 

 

Ⅱ. 신체사정

 

1) 전신상태

체격 : 키 : 누워서 잰 상태로 77cm였다.

몸무게 : 입원 당시 10.5kg 이였으며, 현재 10.0kg으로 조금 감소하였다.

두위 : 머리의 가장 넓은 부분의 둘레로 46cm

천문 : 소천문은 닫히고, 대천문은 열려있고 다이아몬드 모양이다.

천문은 편평하고 부드럽고 단단하다.

활력징후 : (정상범위 : 맥박: 70~170, 호흡수: 40~90, 체온: 구강(37도), 액와(36.8도), 직장(37.2도))

체온 : 고막체온으로 37.8℃였으므로 정상

맥박 : 심첨맥박으로 160회/min이였으므로 정상

호흡 : 44회/분

 

2) 피부

전반적인 상태 : 피부가 조금 건조한 편이다. 손가락으로 다리를 눌러보았을 때 부종이나 종창은 없었다. 주근깨나 모반은 없다. 현재 목에서 어깨 쪽까지 발적이 있으며, 땀띠가 있어 자주 긁어서 상처가 있다.

색깔 : 정상 수분상태 : 정상

이상 유무 : 무

머리카락 : 숱이 별로 없고 모발이 가늘다. 청결한 상태이다.

손톱 : 정상 발톱: 정상

 

3) 머리

두통 : 무

두부손상 : 무

 

4) 눈

공막 : 색깔 및 상태: 황달 증상 없이 정상 홍채 : 색깔 및 상태 : 정상

결막 : 색깔 및 상태: 빈혈 증상 없이 정상 안검 : 색깔 및 상태 : 붉은색이며 정상

사시 : 무 눈물 과다 분비: 무

 

5) 귀

청력 : 정상

외형 : 대칭성: 대칭적임 위치 : 정상

감염 : 무

이통 : 무

 
 
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